Sammlung der Entscheidungen des Schweizerischen Bundesgerichts
Collection des arrêts du Tribunal fédéral suisse
Raccolta delle decisioni del Tribunale federale svizzero

Sozialrechtliche Abteilungen K 159/2000
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K 159/00 Vr

                        II. Kammer

Präsident Schön, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter
Frésard; Gerichtsschreiberin Kopp Käch

                 Urteil vom 22. April 2002

                         in Sachen

H.________, 1965, Beschwerdeführerin,

                           gegen

ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG, Schulstrasse 1,
7302 Landquart, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechts-
anwalt Dr. Martin Schmid, Hartbertstrasse 11, 7002 Chur,

                            und

Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden, Chur

     A.- Die 1965 geborene H.________ ist bei der Öffent-
lichen Kranken- und Unfallversicherungen AG (nachfolgend
ÖKK) krankenversichert. Im Winter 1997/98 stand sie wegen
starken Schmerzen im Kieferbereich in Behandlung bei ihrem
Hausarzt sowie bei Hals-, Nasen- und Ohrenspezialisten.
Zufolge Verschlimmerung der Schmerzen wurde H.________ ins
Spital eingewiesen, wo ihr Dr. med. dent. S.________ eine
Aufbissschiene anfertigte. Um eine weitere Besserung zu
erzielen, erfolgte eine Überweisung an Prof. Dr. med. dent.

P.________, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde.
Der Spezialist korrigierte die Aufbissschiene, versorgte
die Versicherte mit hochdosiertem Magnesium und zeigte ihr
Übungen für die Lockerung der Gebissmuskulatur. Prof. Dr.
med. dent. P.________ diagnostizierte eine Tendomyopathie
der Kaumuskulatur und stellte seine Leistungen mit
Fr. 1170.- in Rechnung.
     Nach Rücksprache mit ihrem Vertrauenszahnarzt Dr. med.
dent. B.________ lehnte die ÖKK mit Verfügung vom 5. April
2000 eine Kostenübernahme durch die obligatorische Kranken-
pflegeversicherung ab. An ihrem Standpunkt hielt sie mit
Einspracheentscheid vom 27. April 2000 fest.

     B.- Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwal-
tungsgericht des Kantons Graubünden mit Entscheid vom
13. Juli 2000 ab.

     C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt
H.________ wiederum, die ÖKK sei zur Übernahme der Kosten
der von Prof. Dr. med. dent. P.________ durchgeführten
Behandlung zu verpflichten, eventualiter sei ein neutrales
medizinisches Gutachten einzuholen.
     Die ÖKK schliesst auf Abweisung der Verwaltungsge-
richtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung ver-
zichtet auf eine Vernehmlassung.

     Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

     1.- a) Die Leistungen, deren Kosten von der obligato-
rischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu über-
nehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die
Krankenversicherung (KVG) in allgemeiner Weise umschrieben.
Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztin-
nen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorin-
nen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und
Ärztinnen Leistungen erbringen.

     Die zahnärztlichen Leistungen sind in der genannten
Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen
sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpfle-
geversicherung - wie die Vorinstanz zutreffend darlegt -
nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich
wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht
vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1
lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung
oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder
zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder
ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).

     b) Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung
mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversiche-
rung (KVV) hat das Departement in der Verordnung über Leis-
tungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
(Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]) zu jedem der er-
wähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen
Artikel erlassen, nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu
lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In
Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkran-
kungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resul-
tierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen
Krankenversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV wer-
den die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen auf-
gelistet, die zu zahnärztlicher Behandlung führen können
und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegever-
sicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV schliesslich hat
das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen auf-
gezählt, bei denen die zahnärztliche Massnahme notwendiger
Bestandteil der Behandlung darstellt.

     c) In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versiche-
rungsgericht entschieden, das die in Art. 17-19 KLV er-
wähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Kran-
kenpflegeversicherung zu übernehmende zahnärztliche Behand-
lungen bedingen, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat

es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (BGE 127 V 332
Erw. 3a und 343 Erw. 3b).

     2.- Unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin an
einer Tendomyopathie der Kaumuskulatur litt und deswegen
bei verschiedenen Ärzten und Zahnärzten, unter anderem bei
Prof. Dr. med. dent. P.________, in Behandlung stand.
Dieser änderte die durch Dr. med. dent. S.________ ange-
fertigte Aufbissschiene ab, versorgte die Versicherte mit
Magnesium und zeigte ihr Lockerungsübungen für die Gebiss-
muskulatur. Streitig und zu prüfen ist, ob die Kosten der
Behandlung durch Prof. Dr. med. dent. P.________ im Betrag
von Fr. 1170.- von der obligatorischen Krankenpflegever-
sicherung zu übernehmen sind.

     a) Die Krankenkasse verneinte von vornherein eine
Leistungspflicht im Wesentlichen mit der Begründung, zahn-
ärztliche Behandlungen seien nur ausnahmsweise, nämlich in
den in Art. 31 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 17 ff. KLV
vorgesehenen Fällen von der Krankenkasse zu tragen. Die
vorliegend diagnostizierte Tendomyopathie gehöre nicht
dazu. Behandlungen durch Zahnärzte, die in den Tätigkeits-
bereich der Ärzte fielen, könnten sodann durch die Kranken-
kasse nicht übernommen werden.

     b) Die Versicherte macht geltend, es liege keine zahn-
ärztliche Therapie vor, sondern vielmehr eine spezialärzt-
liche Behandlung einer Erkrankung, die mit Zähnen oder
Zahnhalteapparat nichts zu tun habe. Die Aufbissschiene
diene nur dem Zweck, Kaumuskulatur und Kiefergelenk zu ent-
lasten.

     c) Die Vorinstanz bestätigt die Auffassung der Kran-
kenkasse, wonach die für die Behandlung der Tendomyopathie
in Rechnung gestellten Leistungen nicht zu den in Art. 17
KLV aufgelisteten, kassenpflichtigen Behandlungen zu zählen
seien, weshalb eine Kostenübernahme zu Recht abgelehnt

worden sei. Eine Lücke in der Liste der Pflichtleistungen
liege nicht vor, vielmehr seien die zu übernehmenden zahn-
ärztlichen Behandlungen in den Art. 17-19 KLV abschliessend
aufgezählt.

     3.- Der Argumentation von Krankenkasse und Vorinstanz
ist zu entnehmen, dass sie die Regelung von Art. 31 Abs. 1
lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV so verstehen, dass
die Behandlung der Erkrankungen des Kausystems, das heisst
der Zähne, des Zahnhalteapparates sowie des Kiefers den
zahnärztlichen Behandlungen zuzuordnen sei, wobei Art. 17
KLV die durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung
zu übernehmenden Erkrankungen des Kausystems im Einzelnen
und abschliessend aufzähle.

     a) Dieses Verständnis steht mit den in BGE 124 V 185
eingehend dargestellten Gesetzesmaterialien, wie auch ins-
besondere mit dem Wortlaut und der Systematik der erwähnten
gesetzlichen Regelung nicht in Einklang. Sowohl Art. 31
Abs. 1 KVG wie auch die Art. 17-19 KLV sprechen von "zahn-
ärztlichen Behandlungen", die durch bestimmte Erkrankungen
bedingt sind oder die Behandlung bestimmter Erkrankungen
unterstützen. Die zahnärztlichen Behandlungen einerseits
und die Erkrankungen andererseits stehen in einer Wechsel-
wirkung. Die von der sozialen Krankenversicherung zu über-
nehmenden zahnärztlichen Behandlungen müssen entweder die
Folge ("bedingt") und die bestimmten Erkrankungen die Ur-
sache sein (Art. 17 und 18 KLV) oder die zahnärztlichen
Behandlungen müssen die Behandlung bestimmter Erkrankungen
unterstützen (Art. 19 KLV). Keineswegs verhält es sich so,
dass die Behandlungen aller aufgeführten Erkrankungen zu
zahnärztlichen Behandlungen geworden sind. Die Behandlung
maligner Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich
(Art. 17 lit. c Ziff. 2 KLV) beispielsweise wird niemand im
Ernst als zahnärztliche Behandlung aufgefasst wissen noch
deren Behandlung davon abhängig machen wollen, ob das
Tumorleiden vermeidbar gewesen sei.

     Noch deutlicher zeigt sich dies in Art. 18 KLV. Auch
hier besteht in gleicher Weise eine Wechselwirkung zwischen
der schweren Allgemeinerkrankung als Ursache und der zahn-
ärztlichen Behandlung als Folge. Die beiden Bestimmungen
Art. 17 und 18 KLV unterscheiden sich nicht grundsätzlich,
sondern lediglich hinsichtlich der örtlichen Nähe von Er-
krankung als Ursache und zahnärztlicher Behandlung als
Folge. Während die Erkrankungen gemäss Art. 17 lit. c, d, e
und f KLV in der Nähe der Zähne und des Parodonts als Gan-
zes liegen und diese damit durch direkte Einwirkung schädi-
gen können, ist bei den meisten schweren Allgemeinerkran-
kungen des Art. 18 KLV ein solcher enger Bezug nicht vor-
handen. Besonders augenfällig zeigt sich hier, dass die Be-
handlung der schweren Allgemeinerkrankung und die zahnärzt-
liche Behandlung nicht dasselbe sind und dass die erstere
klarerweise eine ärztliche ist (zur Publikation in der Amt-
lichen Sammlung vorgesehenes Urteil M. vom 28. März 2002,
K 84/00).

     b) Die im Vordergrund stehenden Kriterien für die Ab-
grenzung zwischen ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung
sind der Ansatzpunkt und die therapeutische Zielsetzung der
Behandlung.

     aa) Stellt man zunächst auf den Ansatzpunkt ab, sind
zahnärztliche Behandlungen - wie bereits gemäss konstanter
Rechtsprechung zum KUVG - grundsätzlich therapeutische Vor-
kehren am Kausystem. Darunter fallen die Behandlung der
Zähne, des Zahnhalteapparates sowie die Behandlung an den
Organbereichen, die ein künstliches Gebiss aufzunehmen ha-
ben (BGE 120 V 195 Erw. 2b).

     bb) Als weiteres entscheidendes Kriterium dient die
therapeutische Zielsetzung, die sich danach bestimmt,
welcher Körperteil oder welche Funktion unmittelbar thera-
piert oder verbessert werden soll (vgl. Gebhard Eugster,

Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungs-
recht [SBVR], Soziale Sicherheit, Fn 333).

     cc) Einige Beispiele mögen der Veranschaulichung die-
nen: Während etwa bei der Überkronung eines schadhaften
Zahnes Ansatzpunkt und therapeutische Zielsetzung den glei-
chen Zahn betreffen, können sie auch verschiedene Bereiche
erfassen. Eine Aufbissschiene beispielsweise, die nicht zur
Verbesserung der Funktion der Zähne bei der Zerkleinerung
der Nahrung, sondern zur Entlastung arthrotischer Kiefer-
gelenke angebracht wird, setzt zwar am Zahnapparat an, be-
zweckt aber die Therapierung der Kieferarthrose. In solchen
Fällen wird im Allgemeinen der therapeutischen Zielsetzung
das grössere Gewicht beizumessen sein, was bedeutet, dass
das Anbringen einer solchen Aufbissschiene als ärztliche
Massnahme anzusehen ist. Umgekehrt liegt eine zahnärztliche
Behandlung vor, wenn sie die Zähne als solche oder ihre
vordringliche Funktion zur Zerkleinerung der Nahrung (Ver-
besserung der Bissverhältnisse) betrifft. Daran ändert auch
nichts, wenn der Ansatzpunkt der Behandlung im Kiefer-
bereich ausserhalb des Zahnapparates und des Parodonts
liegt. Die therapeutische Zielsetzung, die auf eine Ver-
besserung dieser Funktion gerichtet ist, gibt den Ausschlag
und macht die Behandlung zu einer zahnärztlichen.

     c) Die genannten Kriterien dürften im Allgemeinen zur
Unterscheidung zwischen zahnärztlicher und ärztlicher Be-
handlung ausreichen. Soweit es nötig sein sollte, könnten
ergänzend weitere sachdienliche Kriterien herangezogen
werden (Zum Ganzen: zur Publikation in der Amtlichen Samm-
lung vorgesehenes Urteil K. vom 22. April 2002, K 172/00).

     4.- Was die Frage der zugelassenen Leistungserbringer
für ärztliche Behandlungen im Sinne von Art. 25 KVG anbe-
langt, ist der Einwand der Beschwerdegegnerin, wonach
Behandlungen durch Zahnärzte und Zahnärztinnen, die in den
Tätigkeitsbereich der Ärzte und Ärztinnen fallen, von der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht übernommen
werden könnten, in dieser absoluten Form unzutreffend. Be-
reits unter dem bis Ende 1995 gültig gewesenen Bundesgesetz
über die Kranken- und Unfallversicherung (KUVG) waren Zahn-
ärzte und Zahnärztinnen gemäss konstanter Rechtsprechung
für ärztliche Behandlungen in der Mundhöhle, die nicht
zahnärztliche Vorkehren im engeren Sinn sind und die trotz-
dem fast ausschliesslich von Zahnärzten und Zahnärztinnen
vorgenommen werden, den Ärzten und Ärztinnen gleichgestellt
(BGE 105 V 300, 102 V 1, 100 V 70, 98 V 69; RKUV 1986 Nr.
K 684 S. 285). In Bezug auf diese ärztlichen Behandlungen
durch Zahnärzte und Zahnärztinnen hat sich mit Inkraft-
treten des neuen Krankenversicherungsgesetzes per 1. Januar
1996 nichts geändert. Die Neuerung bezüglich Leistungen der
Zahnärzte und Zahnärztinnen lag darin, dass inskünftig auch
zahnärztliche Leistungen unter bestimmten Voraussetzungen
von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vergütet
werden (Botschaft über die Revision der Krankenversiche-
rung, BBl 1992 I S. 165). Dies beinhaltete eine Ausweitung
der von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu
übernehmenden Leistungen (vgl. Protokoll der Sitzung des
Nationalrates vom 1. April 1993, S. 35, Votum Heberlein).
Da das KVG unter bestimmten Voraussetzungen auch eine Leis-
tungspflicht für zahnärztliche Behandlungen eingeführt
hatte, musste es in diesem Bereich folgerichtig die Zahn-
ärzte und Zahnärztinnen als Leistungserbringer und Leis-
tungserbringerinnen den Ärzten und Ärztinnen gleichstellen.
Diese in Art. 36 Abs. 3 KVG vorgenommene Regelung bezieht
sich gemäss klarem Wortlaut nur auf zahnärztliche Leistun-
gen. Keineswegs darf daraus - wie dies die Beschwerdegegne-
rin offensichtlich tut - ein Umkehrschluss in Bezug auf
ärztliche Leistungen gezogen werden (anderer Meinung: Geb-
hard Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 239).
Soweit demnach Zahnärzte und Zahnärztinnen ärztliche Be-
handlungen in der Mundhöhle im oben erwähnten Sinn vor-
nehmen oder daran teilnehmen, sind sie auch unter Geltung

des KVG als Leistungserbringer und Leistungserbringerinnen
anerkannt (zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vor-
gesehenes Urteil M. vom 28. März 2002, K 84/00).

     5.- Bei der vorliegenden Tendomyopathie handelt es
sich um eine Muskelerkrankung im Kieferbereich. Die Kosten
der anfänglichen Behandlung, insbesondere der Anfertigung
der Aufbissschiene durch Dr. med. dent. S.________ sowie
des Spitalaufenthaltes, sind von der Krankenkasse über-
nommen worden. Die Leistungspflicht bezüglich dieser Kosten
ist somit nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens.
Prof. Dr. med. dent. P.________ hat an dieser Schiene
Verbesserungen vorgenommen, deren Kosten einen ansehnlichen
Teil der Gesamtkosten von Fr. 1170.- ausmachen. Die durch-
geführte Therapie mittels einer Michiganschiene setzte wohl
an den Zähnen an; therapeutische Zielsetzung dieser Mass-
nahme und entsprechender weiterführender Behandlungen war
aber klarerweise die Entlastung der Kiefermuskulatur und
der Kiefergelenke. Damit fallen vorliegend Ansatzpunkt und
therapeutische Zielsetzung auseinander. Es ist kein Grund
ersichtlich, von der Regel abzuweichen, wonach der thera-
peutischen Zielsetzung grösseres Gewicht beizumessen ist
(Erw. 3b/cc). Die Behandlung durch Prof. Dr. med. dent.
P.________ stellt daher eine ärztliche Behandlung einer
Krankheit in der Mundhöhle im Sinne von Erw. 3 und 4 hievor
dar und fällt - nachdem der Krankheitswert der Kiefer-
gelenksbeschwerden gestützt auf die medizinischen Akten zu
bejahen ist - nach Massgabe von Art. 25 KVG unter die
Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenpflege-
versicherung.

     6.- Auf der Rechnung des Prof. Dr. med. dent.
P.________ vom 18. Juni 1999 steht "Privatpraxis Dr. S.
P.________". Es ist nicht erkennbar, ob es sich dabei um
eine Privatpatientenabrechnung handelt. Die Beschwerde-
gegnerin hat selbstredend nur Leistungen im Rahmen der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu erbringen. Sie

hat daher zu prüfen, ob und in welchem Umfang der Leis-
tungserbringer nach Privattarif abgerechnet hat und inwie-
weit die streitige Rechnung aus dem Obligatoriumsbereich zu
übernehmen ist.

     Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

  I. In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wer-
     den das Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons
     Graubünden vom 13. Juli 2000 und der Einspracheent-
     scheid der Öffentlichen Kranken- und Unfallversiche-
     rungen AG vom 27. April 2000 aufgehoben mit der Fest-
     stellung, dass die Öffentliche Kranken- und Unfall-
     versicherungen AG die am 18. Juni 1999 in Rechnung
     gestellte ärztliche Behandlung des Prof. Dr. med.
     dent. P.________ im Rahmen der obligatorischen
     Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat.

 II. Die Sache wird an die Öffentliche Kranken- und Unfall-
     versicherungen AG zurückgewiesen, damit sie, nach Ab-
     klärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungs-
     anspruch in masslicher Hinsicht befinde.

III. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

 IV. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsge-
     richt des Kantons Graubünden und dem Bundesamt für
     Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 22. April 2002

                    Im Namen des
         Eidgenössischen Versicherungsgerichts
         Der Präsident           Die Gerichts-
         der II. Kammer:          schreiberin: