Sammlung der Entscheidungen des Schweizerischen Bundesgerichts
Collection des arrêts du Tribunal fédéral suisse
Raccolta delle decisioni del Tribunale federale svizzero

Sozialrechtliche Abteilungen K 172/2000
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K 172/00 Vr

                         I. Kammer

Präsident Schön, Bundesrichter Borella, Rüedi, Bundes-
richterin Widmer und Bundesrichter Frésard; Gerichts-
schreiberin Kopp Käch

                 Urteil vom 22. April 2002

                         in Sachen

K.________, 1940, Beschwerdeführerin, vertreten durch
Advokatin Dr. Suzanne Lehmann, St. Alban-Anlage 67,
4052 Basel,
                           gegen

Visana Krankenversicherung, Juristischer Dienst, Weltpost-
strasse 19/21, 3000 Bern, Beschwerdegegnerin,

                            und

Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt, Basel

     A.- Die 1940 geborene K.________ ist bei der Visana
krankenversichert. Sie leidet an chronischem Asthma
bronchiale, an chronischer Sinusitis und an vegetativer
Dystonie. Zudem steht sie seit 1994 wegen Beschwerden in
den Kiefergelenken bei Dr. med. dent. C.________ in
Behandlung. Die diagnostizierte artikuläre Dysfunktion und
Tendomyopathie wurden durch eine Physiotherapie für die
Kaumuskulatur sowie durch eine Schienentherapie mittels

Michiganschiene behandelt. Für die definitive prothetische
Rekonstruktion des Gebisses ersuchte Dr. med. dent.
C.________ die Visana im Dezember 1996 um Kostengutsprache.
     Mit Verfügung vom 7. Mai 1997 verneinte die Visana
nach Rücksprache mit ihrem Vertrauenszahnarzt Dr. med.
dent. A.________ die Ausrichtung von Leistungen aus der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung an die von Dr.
med. dent. C.________ geplante zahnärztliche Behandlung. Im
Einspracheverfahren wurde PD Dr. med. dent. B.________,
Leitender Arzt Zahnmedizin der Klinik X.________, mit einer
Begutachtung beauftragt. Gestützt auf den Bericht vom
15. Februar 1999 und die Stellungnahme des Vertrauenszahn-
arztes vom 8. März 1999 wies die Visana die Einsprache mit
Entscheid vom 19. März 1999 ab.

     B.- Mit Beschwerde liess K.________ die Übernahme der
Kosten für die von Dr. med. dent. C.________ vorgesehenen
zahnärztlichen Behandlungen aus der obligatorischen Kran-
kenpflegeversicherung beantragen. Das Versicherungsgericht
des Kantons Basel-Stadt (seit April 2002: Sozialver-
sicherungsgericht) holte bei Prof. Dr. med. et Dr. med.
dent. P.________, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Klini-
ken des Spitals Y.________, ein Gutachten ein. Gestützt auf
dieses Gutachten vom 25. November 1999 sowie auf diejenigen
des Prof. Dr. med. E.________ vom 10. Februar 1999 und des
PD Dr. med. dent. B.________ vom 15. Februar 1999 wies das
Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt die Beschwerde
mit Entscheid vom 30. August 2000 ab.

     C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt K.________
wiederum die Übernahme der Kosten für die notwendigen
zahnärztlichen Behandlungen durch die obligatorische Kran-
kenpflegeversicherung beantragen.
     Die Visana schliesst auf Abweisung der Verwaltungs-
gerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung
verzichtet auf eine Vernehmlassung.

     Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

     1.- a) Die Leistungen, deren Kosten von der obligato-
rischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu über-
nehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die
Krankenversicherung (KVG) in allgemeiner Weise umschrieben.
Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztin-
nen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorin-
nen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärz-
tinnen Leistungen erbringen.
     Die zahnärztlichen Leistungen sind in der genannten
Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen
sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Kranken-
pflegeversicherung - wie die Vorinstanz zutreffend darlegt
- nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich
wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht
vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1
lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung
oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder
zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder
ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).

     b) Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung
mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversiche-
rung (KVV) hat das Departement in der Verordnung über Leis-
tungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
(Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]) zu jedem der er-
wähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen
Artikel erlassen, nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu
lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In
Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkran-
kungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resul-
tierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18
KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Fol-
gen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Behandlung führen
können und deren Kosten von der obligatorischen Kranken-

pflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV schliess-
lich hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen
aufgezählt, bei denen die zahnärztliche Massnahme notwendi-
ger Bestandteil der Behandlung darstellt.

     c) In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versiche-
rungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV er-
wähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Kran-
kenpflegeversicherung zu übernehmende zahnärztliche Behand-
lungen bedingen, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat
es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (BGE 127 V 332
Erw. 3a und 343 Erw. 3b).

     2.- Unbestritten und aus den Akten ersichtlich ist,
dass die Versicherte seit 1994 wegen Beschwerden in beiden
Kiefergelenken bei Dr. med. dent. C.________ in Behandlung
stand. Nachdem zunächst ein Physiotherapieprogramm für die
Kaumuskulatur sowie eine Schienentherapie durchgeführt
worden waren, stellte der behandelnde Zahnarzt im Dezember
1996 ein Gesuch um teilweise oder ganze Übernahme der
Kosten für eine definitive prothetische Rekonstruktion.

     a) Die Krankenkasse verneinte eine Leistungspflicht im
Wesentlichen mit der Begründung, aufgrund der Abklärungen
und Angaben ihres Vertrauenszahnarztes müsse davon ausge-
gangen werden, dass bei der Versicherten eine Erkrankung
des Kausystems vorliege, nämlich eine artikuläre Dysfunk-
tion und Tendomyopathie. Diese Erkrankung sei jedoch in der
abschliessenden Liste des Art. 17 KLV nicht aufgeführt und
könne auch nicht unter Art. 17 lit. d KLV subsumiert wer-
den. Ebenso wenig fielen das "nächtliche Kauen" und die
daraus resultierende "unregelmässige Bisshöhe" unter
Art. 17 KLV. Aus dem Erbrechen könne sodann nicht auf eine
Leistungspflicht nach Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV geschlos-
sen werden, seien doch keine Bulimie oder Anorexie, sondern
Asthma, Sinusitis und vegetative Dystonie diagnostiziert

worden. Schliesslich falle auch keine vorausgehende zahn-
ärztliche Behandlung im Sinne von Art. 19 KLV in Betracht.

     b) Die Beschwerdeführerin macht demgegenüber im We-
sentlichen geltend, die bei ihr diagnostizierten Beschwer-
den seien unter Art. 17 lit. d KLV zu subsumieren, da in
der Form der artikulären Dysfunktion und Tendomyopathie
eine Kondylus- und Diskusluxation vorliege, welche mögli-
cherweise bereits die Stufe einer Gelenksarthrose des Kie-
fers erreicht habe. Aus dem Gutachten des PD Dr. med. dent.
B.________ vom 15. Februar 1999 gehe sodann hervor, dass
die übrigen Krankheiten, unter welchen die Versicherte
leide, insbesondere das chronische Asthma bronchiale, die
chronische polypöse Sinusitis/Semptumdeviation und die
vegetative Dysponie direkte Folge der dysfunktionsbedingten
Erkrankungen der Kaumuskulatur, der Kiefergelenke und der
Okklusion seien oder sein könnten. Die entsprechenden zahn-
ärztlichen Behandlungen seien demzufolge von der obligato-
rischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen.

     c) Das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt
hat in seinem Entscheid festgehalten, dass die beigezogenen
Gutachter ein vielschichtiges Krankheitsgeschehen diagnos-
tiziert hätten. Keine der gestellten Diagnosen sei jedoch
durch die Art. 17 ff. KLV erfasst. Zudem falle auf, dass
sowohl PD Dr. med. dent. B.________ wie auch Prof. Dr. med.
et Dr. med. dent. P.________ nur mögliche Zusammenhänge bei
den Erkrankungen der Beschwerdeführerin erwähnten, was in
Anbetracht des erforderlichen Beweisgrades der überwiegen-
den Wahrscheinlichkeit nicht genüge.

     d) Die Beschwerdeführerin hält daran fest, dass ihre
Beschwerden - zumindest für den Zeitpunkt des Gesuchs um
Kostengutsprache - unter Art. 17 lit. d KLV zu subsumieren
seien. Die entsprechenden Beschwerden seien denn auch mit
dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein-
lichkeit nachgewiesen. Der Beweis sei jedoch dadurch er-

schwert, dass die Beschwerdegegnerin das ganze Verfahren
ausserordentlich in die Länge gezogen habe. Da in der Zwi-
schenzeit die Michiganschiene konsequent getragen worden
sei, habe sich das Beschwerdebild verändert.

     3.- Festzuhalten ist zunächst, dass die Behauptung der
Beschwerdeführerin, die beschwerdegegnerische Krankenversi-
cherung habe das Abklärungsverfahren nach Erhalt des Kos-
tengutsprachegesuchs absichtlich in die Länge gezogen, als
unbegründet erscheint. Wie aus den Akten deutlich hervor-
geht, haben sich beide Parteien sowohl bei der Bezeichnung
des Gutachters wie auch bei der Formulierung der an ihn zu
stellenden Fragen sehr schwer getan, was zu Verzögerungen
geführt hat. Zeit gekostet hat zudem auch ein Wechsel bei
der Rechtsvertretung der Beschwerdeführerin.

     4.- Für die Beurteilung der vorliegend streitigen
Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflege-
versicherung ist klarzustellen, dass zwischen ärztlichen
und zahnärztlichen Behandlungen zu unterscheiden ist.

     a) Sowohl Art. 31 Abs. 1 KVG wie auch die Art. 17-19
KLV sprechen von "zahnärztlichen Behandlungen", die durch
bestimmte Erkrankungen bedingt sind oder die Behandlung
bestimmter Erkrankungen unterstützen. Die zahnärztlichen
Behandlungen einerseits und die Erkrankungen andererseits
stehen in einer Wechselwirkung. Die von der sozialen Kran-
kenversicherung zu übernehmenden zahnärztlichen Behand-
lungen müssen entweder die Folge ("bedingt") und die be-
stimmten Erkrankungen die Ursache sein (Art. 17 und 18 KLV)
oder die zahnärztlichen Behandlungen müssen die Behandlung
bestimmter Erkrankungen unterstützen (Art. 19 KLV). Keines-
wegs verhält es sich so, dass die Behandlungen aller auf-
geführten Erkrankungen zu zahnärztlichen Behandlungen
geworden sind. Die Behandlung maligner Tumore im Gesichts-,
Kiefer- und Halsbereich (Art. 17 lit. c Ziff. 2 KLV) bei-
spielsweise wird niemand im Ernst als zahnärztliche Behand-

lung aufgefasst wissen noch deren Behandlung davon abhängig
machen wollen, ob das Tumorleiden vermeidbar gewesen sei.
     Noch deutlicher zeigt sich dies in Art. 18 KLV, wo in
gleicher Weise eine Wechselwirkung zwischen der schweren
Allgemeinerkrankung als Ursache und der zahnärztlichen Be-
handlung als Folge besteht. Die beiden Bestimmungen Art. 17
und 18 KLV unterscheiden sich nicht grundsätzlich, sondern
lediglich hinsichtlich der örtlichen Nähe von Erkrankung
als Ursache und zahnärztlicher Behandlung als Folge. Wäh-
rend die Erkrankungen gemäss Art. 17 lit. c, d, e und f KLV
in der Nähe der Zähne und des Parodonts liegen und diese
damit durch direkte Einwirkung schädigen können, ist bei
den meisten der in Art. 18 KLV aufgelisteten schweren All-
gemeinerkrankungen ein solch enger Bezug nicht vorhanden.
Besonders augenfällig zeigt sich hier, dass die Behandlung
der schweren Allgemeinerkrankung und die zahnärztliche Be-
handlung nicht das Gleiche sind und dass die erste klarer-
weise eine ärztliche Behandlung darstellt (zur Publikation
in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil M. vom
28. März 2002, K 84/00).

     b) Die im Vordergrund stehenden Kriterien für die Ab-
grenzung zwischen ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung
sind der Ansatzpunkt und die therapeutische Zielsetzung der
Behandlung.

     aa) Stellt man zunächst auf den Ansatzpunkt ab, sind
zahnärztliche Behandlungen - wie bereits gemäss konstanter
Rechtsprechung zum KUVG - grundsätzlich therapeutische Vor-
kehren am Kausystem. Darunter fallen die Behandlung der
Zähne, des Zahnhalteapparates sowie die Behandlung an den
Organbereichen, die ein künstliches Gebiss aufzunehmen
haben (BGE 120 V 195 Erw. 2b).

     bb) Als weiteres entscheidendes Kriterium dient die
therapeutische Zielsetzung, die sich danach bestimmt,
welcher Körperteil oder welche Funktion unmittelbar thera-

piert oder verbessert werden soll (vgl. Gebhard Eugster,
Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungs-
recht [SBVR], Soziale Sicherheit, Fn 333).

     cc) Einige Beispiele mögen der Veranschaulichung die-
nen: Während etwa bei der Überkronung eines schadhaften
Zahnes Ansatzpunkt und therapeutische Zielsetzung den glei-
chen Zahn betreffen, können sie auch verschiedene Bereiche
erfassen. Eine Aufbissschiene beispielsweise, die nicht zur
Verbesserung der Funktion der Zähne bei der Zerkleinerung
der Nahrung, sondern zur Entlastung arthrotischer Kiefer-
gelenke angebracht wird, setzt zwar am Zahnapparat an,
bezweckt aber die Therapierung der Kieferarthrose. In
solchen Fällen wird im Allgemeinen der therapeutischen
Zielsetzung das grössere Gewicht beizumessen sein, was
bedeutet, dass das Anbringen einer solchen Aufbissschiene
als ärztliche Massnahme anzusehen ist. Umgekehrt liegt eine
zahnärztliche Behandlung vor, wenn sie die Zähne als solche
oder ihre vordringliche Funktion zur Zerkleinerung der
Nahrung (Verbesserung der Bissverhältnisse) betrifft. Daran
ändert auch nichts, wenn der Ansatzpunkt der Behandlung im
Kieferbereich ausserhalb des Zahnapparates und des Paro-
donts liegt. Die therapeutische Zielsetzung, die auf eine
Verbesserung dieser Funktion gerichtet ist, gibt den Aus-
schlag und macht die Behandlung zu einer zahnärztlichen.

     c) Die genannten Kriterien dürften im Allgemeinen zur
Unterscheidung zwischen zahnärztlicher und ärztlicher Be-
handlung ausreichen. Soweit es nötig sein sollte, könnten
ergänzend weitere sachdienliche Kriterien herangezogen
werden.

     5.- Während die Kosten für eine ärztliche Behandlung
von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei gege-
benen Krankheitswert nach Massgabe von Art. 25 KVG zu über-
nehmen sind, richtet sich die Leistungspflicht für eine

zahnärztliche Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG in Verbin-
dung mit Art. 17 ff. KLV.

     a) Die durchgeführte Therapie mittels einer Michigan-
schiene setzte wohl an den Zähnen an; therapeutische Ziel-
setzung war aber klarerweise die Entlastung der Kiefermus-
kulatur und der Kiefergelenke. Damit fallen vorliegend
Ansatzpunkt und therapeutische Zielsetzung auseinander. Es
ist kein Grund ersichtlich, von der Regel abzuweichen, wo-
nach der therapeutischen Zielsetzung grösseres Gewicht bei-
zumessen ist (Erw. 4b/cc). Damit liegt eine ärztliche
Behandlung vor. Die Kosten hiefür und für Massnahmen mit
der gleichen therapeutischen Zielsetzung sind demzufolge -
nachdem der Krankheitswert der Kiefergelenksbeschwerden ge-
stützt auf die medizinischen Akten ohne weiteres zu bejahen
ist - von der Beschwerdegegnerin nach Massgabe von Art. 25
KVG zu übernehmen, und demzufolge unabhängig davon, ob die
Erkrankung der Versicherten in Art. 17 ff. KLV aufgeführt
ist.
     Der Vollständigkeit halber ist in diesem Zusammenhang
darauf hinzuweisen, dass Zahnärzte und Zahnärztinnen für
ärztliche Behandlungen in der Mundhöhle, die nicht zahn-
ärztliche Vorkehren im engeren Sinne sind und die trotzdem
fast ausschliesslich von Zahnärzten und Zahnärztinnen vor-
genommen werden, auch unter Geltung des KVG als Leistungs-
erbringer und Leistungserbringerinnen anerkannt sind (zur
Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil
M. vom 28. März 2002, K 84/00).

     b) Die Übernahme der Kosten für zahnärztliche Behand-
lungen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung
setzt voraus, dass die Erkrankung der Versicherten in
Art. 17 ff. KLV aufgeführt ist. Zu prüfende Anknüpfungs-
punkte sind vorliegend die Kiefergelenksarthrose gemäss
Art. 17 lit. d Ziff. 1 KLV und die Kondylus- und Diskus-
luxation gemäss Art. 17 lit. d Ziff. 3 KLV.

     Aus dem Gutachten des PD Dr. med. dent. B.________ vom
15. Februar 1999 können keine Schlüsse hinsichtlich des
Vorliegens einer dieser Erkrankungen gezogen werden. Der
gerichtlich bestellte Experte Prof. Dr. med. et Dr. med.
dent. P.________ sodann sagt in seinem Gutachten vom
25. November 1999 unter Ziff. 3, radiologisch (OPT) könne
rechts eine beginnende Kiefergelenksarthrose vermutet wer-
den. Er legt jedoch nicht dar, wie er zu dieser Diagnose
gelangt. Anzunehmen ist, dass er dies aus dem Röntgen-
befund, den er unter der Anamnese in Ziff. 1.a wiedergibt,
ableitet, wonach bezüglich der Kiefergelenke rechtsseitig
eine Abflachung festzustellen sei. Im Atlas der Erkrankun-
gen mit Auswirkungen auf das Kausystem (SSO-Atlas), heraus-
gegeben von der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO,
wird hiezu ausgeführt, dass frühe Veränderungen an der
Gelenksoberfläche konventionell-radiologisch nicht erkenn-
bar seien, sondern erst die "zunehmende Abflachung". Eine
solche Abflachung scheint für die Diagnose des Gutachters
verantwortlich zu sein. Im Sinne einer sorgfältigen Ab-
klärung des Sachverhaltes ist der Experte noch danach zu
fragen. Er wird in diesem Zusammenhang auch zu erklären
haben, was es bedeutet, wenn er diese Diagnose vermutet,
insbesondere ob mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von
einer Kiefergelenksarthrose auszugehen sei. Eine Kiefer-
gelenksarthrose für sich allein vermag, wie oben dargelegt,
die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegever-
sicherung für die Kosten der zahnärztlichen Behandlung
grundsätzlich zu begründen. Nachdem aber der Gutachter
ohnehin nochmals zu befragen ist und auch der Fall in
Betracht zu ziehen ist, dass er die überwiegende Wahr-
scheinlichkeit für das Vorliegen einer Kiefergelenks-
arthrose verneint, ist er auch anzuhalten, zu prüfen
(allenfalls mit Magnet-Resonanz-Tomographie), ob eine
Kondylus- und/oder Diskusluxation vorliegt.
     Die Sache ist deshalb an die Vorinstanz zurückzu-
weisen, damit sie diese Abklärungen bei dem von ihr
bestellten Gutachter noch durchführen kann.

     6.- Sollte sich aufgrund der nachzuholenden Abklärun-
gen ergeben, dass die Beschwerdegegnerin für die Kosten der
zahnärztlichen Behandlung grundsätzlich leistungspflichtig
ist, hat das Gericht entweder selber abzuklären oder durch
die Beschwerdegegnerin abklären zu lassen, welche Massnah-
men unter dem Gesichtswinkel des Art. 17 KLV zur Behandlung
des Leidens notwendig und im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Allfällige
Kosten sind in jedem Fall nur soweit zu übernehmen, als die
zahnärztliche Behandlung durch eine oder durch beide der
oben erwähnten Erkrankungen bedingt ist.

     Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

  I. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne
     gutgeheissen, dass der Entscheid des Versicherungs-
     gerichts des Kantons Basel-Stadt vom 30. August 2000
     und der Einspracheentscheid der Visana vom 19. März
     1999 aufgehoben werden, und es wird festgestellt, dass
     die Visana für die ärztliche Behandlung der Beschwer-
     den am Kiefer (Kiefermuskulatur und Kiefergelenk) auf-
     zukommen hat. Im Übrigen wird die Sache an die Vor-
     instanz zurückgewiesen, damit sie im Sinne der Erwä-
     gungen verfahre.

 II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

III. Die Visana hat der Beschwerdeführerin für das Verfah-
     ren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine
     Parteientschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich
     Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

 IV. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversiche-
     rungsgericht Basel-Stadt und dem Bundesamt für Sozial-
     versicherung zugestellt.

Luzern, 22. April 2002

                    Im Namen des
         Eidgenössischen Versicherungsgerichts
         Der Präsident           Die Gerichts-
         der I. Kammer:           schreiberin: