Sammlung der Entscheidungen des Schweizerischen Bundesgerichts
Collection des arrêts du Tribunal fédéral suisse
Raccolta delle decisioni del Tribunale federale svizzero

II. Zivilabteilung 5C.134/2004
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5C.134/2004 /bnm

Urteil vom 1. Oktober 2004
II. Zivilabteilung

Bundesrichter Raselli, Präsident,
Bundesrichterin Escher, Bundesrichter Meyer,
Bundesrichterin Hohl, Bundesrichter Marazzi,
Gerichtsschreiber Möckli.

X. ________,
Berufungsklägerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Jost Gross,

gegen

Versicherung Y.________, Rechtsdienst,
Berufungsbeklagte.

Forderung aus Zusatzversicherung,

Berufung gegen das Urteil des Sozialversicherungs-gerichts des Kantons
Zürich, II. Kammer, vom 4. Mai 2004.

Sachverhalt:

A.
X. ________, geboren 1950, ist bei der Versicherung Y.________   sowohl
grund- als auch zusatzversichert (u.a. Spitalzusatzversicherung PE 1 für die
private Abteilung mit Unfalldeckung).

Am 14. April 2002 wurde sie nach der Einnahme von rund 40 Miligramm Temesta
und etwa 20 Tabletten Nardyl ins Universitätsspital A.________ eingeliefert
und am 15. April 2002 in die Psychiatrische Privatklinik Sanatorium
B.________ überwiesen, wo sie bis zum 26. April 2002 behandelt wurde.

Mit dem Diagnosecode 290 (senile und präsenile organische Psychose) verlangte
die Privatklinik B.________ am 16. April 2002 bei der Versicherung Y.________
Kostengutsprache für die private Abteilung. Mit Schreiben vom 22. April 2002
wurde diese erteilt unter dem Vorbehalt, dass es sich um eine Pflichtleistung
handle. Zudem verlangte die Versicherung Y.________ einen ausführlichen
Bericht. Nachdem dieser eingetroffen war, änderte sie ihre Kostengutsprache
am 10. Mai 2002 dahingehend, dass sie lediglich die Kosten für die Behandlung
in der allgemeinen Abteilung übernehme. Sie berief sich dabei auf ihre
allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), die in Art. 31 Ziff. 1 u.a. für
die folgenden Fälle einen Deckungsausschluss enthalten:
Krankheiten und Unfälle, die in Zusammenhang mit nachstehenden Ereignisse
auftreten, sind von der Versicherung ausgeschlossen:
...
Konsum von Drogen, Betäubungs- und Suchtmitteln sowie Alkohol- und
Medikamentenmissbrauch;
versuchte oder vollendete Selbsttötung oder Selbstverstümmelung.

B.
Mit Klage vom 5. August 2003 verlangte X.________ die Bezahlung der
Mehrkosten für die private Abteilung von Fr. 15'672.25 durch die Versicherung
Y.________ sowie die Feststellung, dass sie im Zusammenhang mit ihrer
psychischen Erkrankung in der Vergangenheit und in Zukunft Anspruch auf alle
Leistungen aus ihrer Spitalzusatzversicherung habe. Mit Urteil vom 4. Mai
2004 wies die Einzelrichterin der II. Kammer des Sozialversicherungsgerichts
des Kantons Zürich die Klage ab.

C.
Gegen dieses Urteil hat X.________ am 11. Juni 2004 Berufung erhoben, im
Wesentlichen mit den Begehren um Verurteilung der Versicherung Y.________ zu
Fr. 15'672.25 und um Feststellung eines umfassenden Leistungsanspruches aus
der Privatversicherung in Bezug auf ihre psychische Erkrankung, eventualiter
um Rückweisung der Sache zur Aktenergänzung und neuen Entscheidung. In ihrer
Berufungsantwort vom 22. Juli 2004 hat die Versicherung Y.________ auf
Abweisung der Berufung geschlossen.

Das Bundesgericht zieht in Erwägung:

1.
Nach Art. 12 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung
(KVG; SR 832.10) unterliegen Zusatzversicherungen, welche die Krankenkassen
neben der sozialen Krankenversicherung anbieten, dem Bundesgesetz über den
Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1); Streitigkeiten aus solchen
Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 124 III 44 E. 1a/aa). Der
Streitwert übersteigt Fr. 8'000.-- und der angefochtene Entscheid kann mit
keinem ordentlichen kantonalen Rechtsmittel angefochten werden. Damit sind
alle Berufungsvoraussetzungen erfüllt (Art. 43, 46 und 48 OG) und auf die
Berufung ist im Grundsatz einzutreten.

Unzulässig ist jedoch das allgemeine Begehren der Klägerin um Feststellung
eines Leistungsanspruches im Zusammenhang mit ihren psychischen Problemen.
Die Rechtsverbindlichkeit der Spitalzusatzversicherung ist von der Beklagten
nie angezweifelt worden, und für den Fall, dass diese die Übernahme anderer,
vorliegend nicht Streitgegenstand bildender ärztlicher Leistungen oder
Spitalaufenthalte verweigern sollte, würde der Klägerin jederzeit die
Leistungsklage offen stehen. Insofern fehlt ihr ein rechtliches und aktuelles
Interesse an sofortiger Feststellung (BGE 97 II 371 E. 2 S. 375; 123 III 49
E. 1a S. 51; Vogel, Grundriss des Zivilprozessrechts, 7. Aufl., Bern 2001, S.
195, N. 26 ff.; Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4. Aufl., Bern
1984, S. 106).

2.
Die Klägerin macht vorab eine Verletzung bundesrechtlicher Beweisvorschriften
geltend.

2.1 Konkret rügt sie eine Verletzung von Art. 47 Abs. 2 des
Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG; SR 961.01), der das kantonale Gericht
verpflichtet, den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Es sei unklar,
wer auf dem Gesuch um Kostengutsprache vom 16. April 2002 den
handschriftlichen Diagnosecode 290 (senile und präsenile organische Psychose)
angebracht habe. Als relevanter erscheine jedoch, dass der ärztliche Bericht
der Universitätsklinik A.________ vom 15. April 2002 die richtige Diagnose
"aktuelle Intoxikation und schweres depressives Zustandsbild, anhaltende
Suizidalität" enthalte und anzunehmen sei, dass dieser Bericht der
Versicherung Y.________ im Zeitpunkt ihrer Kostengutsprache vorgelegen habe.
Davon ausgehend, wäre jedoch erwiesen, dass der Vorbehalt in der
Kostengutsprache vom 22. April 2002 gegen Treu und Glauben verstossen habe.

2.2 Art. 47 Abs. 2 VAG, der die kantonalen Gerichte verpflichtet, für
Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung den
Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen, ist von der entsprechenden
Regelung für Mietstreitigkeiten (Art. 274d Abs. 3 OR) und die
arbeitsrechtlichen Streitigkeiten bis Fr. 30'000.-- (Art. 343 Abs. 4 OR)
inspiriert (BGE 127 III 421 E. 2 S. 424).

Demnach wird in Art. 47 Abs. 2 VAG aus sozialpolitischen Motiven die
Untersuchungsmaxime statuiert, bei der die staatliche Fürsorge bei der
Stoffsammlung im Vordergrund steht (vgl. dazu Brönnimann, Gedanken zur
Untersuchungsmaxime, in: ZBJV 1990, S. 329 ff., insb. S. 345 f.; BGE 125 III
231 E. 4a S. 238). Dies hat zur Folge, dass der Richter nicht an die
Beweisanträge der Parteien gebunden ist, sondern auch von sich aus Beweise
erheben darf (BGE 107 III 233 E. 2b S. 236; 130 III 102 E. 2.2 S. 107;
Rehbinder, Berner Kommentar, N. 22 zu Art. 343 OR; Higi, Zürcher Kommentar,
N. 60 zu Art. 274d OR). Wo Tatsachen unbestritten bleiben, muss der Richter
jedoch nicht von sich aus weiterforschen; vielmehr darf er bei seinem
Entscheid auf die übereinstimmende Darlegung der Parteien abstellen
(Brönnimann, a.a.O., S. 346; Staehelin/Vischer, Zürcher Kommentar, N. 31 zu
Art. 343 OR). Daraus ergibt sich, dass letztlich doch die Parteien die
relevanten Fakten vorbringen müssen, zumal sie dazu am besten in der Lage
sind (Brönnimann, a.a.O., S. 341 f.; Staehelin/Vischer, a.a.O., N. 31 zu Art.
343 OR). Die Parteien müssen in diesem Sinn die relevanten Beweismittel näher
bezeichnen (BGE 107 II 233 E. 2c S. 236; 125 III 231 E. 4a S. 238 f.; 130 III
102 E. 2.2 S. 107), und es ist auch nicht Sache des Richters, aus einer
Unzahl von Beweismitteln oder aus umfangreichen Beweismitteln herauszufinden,
in welchem Bezug zum strittigen Sachverhalt diese stehen und was sich daraus
zu Gunsten der Partei, die das oder die Beweismittel angerufen hat, herleiten
liesse (Higi, a.a.O., N. 81 zu Art. 274d OR).

Ob die Vorinstanz die genannte Prozessmaxime und damit die bundesrechtlichen
Anforderungen an die Erhebung des Sachverhalts beachtet hat, prüft das
Bundesgericht frei; hingegen ist es gemäss Art. 63 Abs. 2 OG an die
Feststellungen, welche die letzte kantonale Instanz tatsächlich in Würdigung
der Beweise getroffen hat, gebunden (BGE 125 III 368 E. 3 S. 372).

2.3 Angesichts der dargelegten Mitwirkungspflicht der Prozessparteien ist der
klägerische Vorwurf, die Vorinstanz habe die Untersuchungsmaxime und damit
eine bundesrechtliche Beweisvorschrift verletzt, unbegründet: Weder das
Vorbringen, der Diagnosecode 290 sei möglicherweise gar nicht von der
Privatklinik B.________ angebracht worden, noch dasjenige, die Versicherung
Y.________ müsse im Zeitpunkt der Kostengutsprache über den Bericht der
Universitätsklinik A.________ verfügt haben, hat die Klägerin im kantonalen
Verfahren thematisiert.

Insbesondere hinsichtlich des Berichts der Universitätsklinik A.________
hätte die Klägerin allen Anlass gehabt, die nunmehr erhobene Behauptung
bereits im kantonalen Verfahren aufzustellen, hatte sie doch der Beklagten
bereits in der vorgerichtlichen Korrespondenz treuwidriges Verhalten
vorgeworfen. Mangels entsprechender Vorbringen durfte die vorinstanzliche
Richterin jedenfalls davon ausgehen, dass diese Frage nicht (mehr) strittig
oder für den vorliegenden Fall irrelevant sei.

Ebenso wenig war die Vorinstanz mit Bezug auf das Anbringen des Diagnosecodes
gehalten, von sich aus Abklärungen zu treffen, zumal es sich dabei nicht um
einen Aspekt handelt, auf den sie von sich aus hätte stossen müssen. Im
Übrigen ist ohnehin nicht ersichtlich, was die Klägerin mit ihrem Vorbringen
bezweckt: Hätte das Gesuch um Kostengutsprache überhaupt keinen
diagnostischen Hinweis enthalten,  liesse sich der Versicherung Y.________
umso weniger vorwerfen, sie hätte aus dem Gesuch ersehen müssen, dass eine
nicht gedeckte Leistung zur Diskussion steht.

2.4 Hat die Vorinstanz keine bundesrechtlichen Beweisvorschriften verletzt,
ist der Antrag auf Rückweisung der Sache zur Beweisergänzung abzuweisen.

3.
In materieller Hinsicht baut die Berufung zunächst auf der Präsumtion, die
Einweisung in die Privatklinik B.________ sei nicht wegen des Suizidversuchs,
sondern zur Behandlung des vorbestehenden - im Unterschied zum
Medikamentenmissbrauch und zum Suizidversuch von der Zusatzversicherung
gedeckten - psychischen Grundleidens der Klägerin erfolgt.

Entgegen der Behauptung der Klägerin betrifft diese Hypothese nicht die
Rechtsanwendung, sondern die Sachverhaltsfeststellung. Die Vorinstanz hat
diesbezüglich erwähnt, dass die Überweisung in die Privatklinik B.________
entsprechend dem privaten Versicherungsstatus der Klägerin auf Wunsch ihres
Ehemannes erfolgt sei und dass die dortige Behandlung der Verhinderung
weiterer Selbsttötungsversuche und der Stabilisierung des Zustandes der
Patientin gedient habe. Deshalb habe die Behandlung in der Privatklinik
B.________ zwar im Zusammenhang mit ihrer depressiven Erkrankung gestanden,
jedoch sei die Medikamentenintoxikation in Selbsttötungsabsicht am Vortag der
unmittelbare Anlass für die Einweisung gewesen.

Diese Feststellungen sind für das Bundesgericht verbindlich (Art. 63 Abs. 1
OG), zumal sie weder in Verletzung bundesrechtlicher Beweisvorschriften
zustande gekommen sind noch ein offensichtliches Versehen erkennbar wäre
(vgl. Art. 63 Abs. 2 OG). Auf die gegenteiligen Sachverhaltsbehauptungen der
Klägerin ist folglich nicht einzutreten.

4.
Die Klägerin wirft der Vorinstanz eine falsche Auslegung von Art. 33 VVG und
Art. 31 Ziff. 1 AVB vor.

4.1
Gemäss Art. 33 VVG haftet der Versicherer für alle Ereignisse, welche die
Merkmale der Gefahr, gegen deren Folgen Versicherung genommen wurde, an sich
tragen, es sei denn, dass der Vertrag einzelne Ereignisse in bestimmter,
unzweideutiger Fassung von der Versicherung ausschliesst. Gestützt auf diese
Norm hat die Versicherung Y.________ in Art. 31 Ziff. 1 ihrer AVB Krankheiten
und Unfälle, die im Zusammenhang mit Medikamentenmissbrauch und Suizidversuch
auftreten, von der Versicherung ausgeschlossen.

Nach der Klägerin schliesst die Formulierung "im Zusammenhang" den einmaligen
Medikamentenmissbrauch aus; der Deckungsausschluss in Art. 31 Ziff. 1 AVB
ziele vielmehr auf die Suchtabhängigkeit einer Person. Es sei aber zumindest
ungewöhnlich, dass ein einmaliger Medikamentenmissbrauch zum Ausschluss
jeglicher Leistungen auch für vorbestehende psychische Leiden führe. Dies
hätte weitreichende Konsequenzen für eine grosse Zahl zusatzversicherter
psychisch Kranker. Die Bestimmung sei unklar formuliert und die AVB seien
deshalb contra assicuratorem auszulegen.

4.2 Die Geltung vorformulierter AVB wird durch die sog. Unklarheits- und die
Ungewöhnlichkeitsregel - welche die Klägerin zu verquicken scheint -
eingeschränkt.

Nach der Unklarheitsregel sind mehrdeutige Klauseln in Versicherungsverträgen
gegen den Versicherer als deren Verfasser auszulegen (BGE 122 III 118 E. 2a
S. 121). Diese Regel ist indessen erst dann anzuwenden, wenn die übrigen
Auslegungsmittel zu keinem Resultat führen und der bestehende Zweifel nicht
anders beseitigt werden kann (122 III 118 E. 2d S. 124).

Nach der Ungewöhnlichkeitsregel sind von der globalen Zustimmung zu
allgemeinen Geschäftsbedingungen alle ungewöhnlichen Klauseln ausgenommen,
auf deren Vorhandensein die schwächere oder weniger geschäftserfahrene Partei
nicht besonders aufmerksam gemacht worden ist (BGE 119 II 443 E. 1a S. 446).
Im Bereich der AVB kann diese Regel zur Anwendung gelangen, wenn der durch
Bezeichnung und Werbung beschriebene Deckungsumfang ganz erheblich reduziert
wird, so dass gerade die häufigsten Risiken nicht mehr gedeckt sind, wenn
Sinn und Tragweite einer Bestimmung infolge komplizierter Formulierung
verklausuliert sind oder wenn sie aufgrund ihres Standorts innerhalb der AVB
für den Versicherungsnehmer überraschend und unerwartet erscheint (vgl.
Bürgi, Allgemeine Versicherungsbedingungen im Lichte der neuesten Entwicklung
auf dem Gebiet der Allgemeinen Geschäftsbedingungen, Diss. Zürich 1985, S.
162).

4.3 Mit der Relativierung der Eindeutigkeitsregel (Urteile 4C.325/1994, E.
4a, und 4C.24/1997, E. 1c; zur alten Praxis: BGE 111 II 284 E. 2 S. 287) ist
nicht mehr zwingend auf den klaren Wortlaut abzustellen (BGE 127 III 444 E.
1b); indes besteht nur dann Anlass, vom Wortsinn abzuweichen, wenn triftige
Gründe für die Annahme bestehen, der Wortlaut entspreche nicht dem wirklichen
Parteiwillen (BGE 128 III 212 E. 2b/bb S. 215; 129 III 118 E. 2.5 S. 122). Im
vorliegenden eindeutigen Fall - die Medikamente Temesta und Nardyl sind nicht
zu dem ihnen eignenden Zweck der Heilung, sondern in massiver Überdosis zu
demjenigen der Selbsttötung verwendet worden - besteht kein Grund für die
Annahme, die Parteien könnten unter dem Begriff "Medikamentenmissbrauch"
etwas anderes als einen Vorfall wie den zu beurteilenden verstanden haben.
Insbesondere lässt sich die fragliche AVB-Klausel auch nicht so auslegen,
dass der Deckungsausschluss nur für den Fall eines vorbestehenden
Suchtverhaltens gelte; aufgrund der absoluten Formulierung trifft vielmehr
das Gegenteil zu.

Ebenso wenig kann ein Deckungsausschluss für Krankheiten und Unfälle im
Zusammenhang mit Medikamentenmissbrauch als ungewöhnlich bezeichnet werden,
steht doch dieser Tatbestand als versichertes Risiko nicht im Vordergrund,
ist die Tragweite des Deckungsausschlusses nicht verklausuliert und ist
dieser aufgrund seines Standorts innerhalb der AVB für den
Versicherungsnehmer nicht überraschend oder unerwartet. Ohnehin überspielt
die Klägerin mit ihrer Fokussierung auf den Medikamentenmissbrauch, dass die
Versicherung Y.________ ihre Leistungspflicht in erster Linie mit Verweis auf
den - unstreitigen - Suizidversuch verneint hat, der entgegen der Behauptung
der Klägerin unmittelbarer Anlass für den Aufenthalt in der Privatklinik
B.________ war (dazu E. 3).

4.4 Aus dem Gesagten ergibt sich, dass die Y.________ aufgrund des zulässigen
Deckungsausschlusses in ihren AVB für den Aufenthalt in der Privatklinik
B.________ keine über die soziale Krankenversicherung hinausgehenden
vertraglichen Leistungen erbringen muss.

5.
Zu prüfen bleibt das klägerische Vorbringen, die Versicherung Y.________ sei
in Anwendung des Vertrauensgrundsatzes leistungspflichtig.

5.1 Die Klägerin begründet diese Leistungspflicht einerseits mit der
Behauptung, die Versicherung Y.________ habe vom Bericht der
Universitätsklinik A.________ und somit vom Suizidversuch wissen müssen, und
andererseits mit dem Argument, sie sei in ihrem damaligen Zustand nicht in
der Lage gewesen, die Verlegung in eine allgemeine Abteilung zu verlangen.

5.2 Das enttäuschte Vertrauen als Haftungsgrundlage hat in Lehre und
Rechtsprechung seit einigen Jahren Eingang gefunden (vgl. etwa BGE 128 III
324 E. 2.2 S. 327; 130 III 345 E. 2.1. und 2.2 S. 349 ff). Als reine
Vertrauenshaftung ausgestaltet hat das Bundesgericht zum Beispiel die
Konzernverantwortung für die Schaffung bestimmter Erwartungen, die später
enttäuscht wurden (BGE 120 II 331 E. 5a S. 335 ff.; 124 III 297 E. 6a S. 303
f.; zur aktuellen Lehre und Praxis vgl. auch Entscheid 5C.45/2004, E. 2.2).
5.3 Im vorliegenden Fall hat die Versicherung Y.________ keine solchen
Erwartungen geschaffen, hat sie doch, nachdem die Privatklinik B.________ von
ihr unter Angabe eines offensichtlich falschen Diagnosecodes eine
Kostengutsprache zu erwirken versucht hatte, diese ausdrücklich und in
Fettschrift davon abhängig gemacht, dass es sich bei der Behandlung um eine
Pflichtleistung handle, und gleichzeitig nähere diagnostische Angaben
verlangt.

Im Übrigen verkehrt die Klägerin bei ihren Ausführungen die von der
Vorinstanz für das Bundesgericht verbindlich festgestellten Tatsachen ins
Gegenteil: Zum einen ist die Überweisung in die Privatklinik wegen der
bestehenden Zusatzversicherung auf ausdrücklichen Wunsch des Ehemannes
erfolgt, d.h. andernfalls wäre die Klägerin in der Universitätsklinik
A.________ weiterbehandelt worden. Zum anderen hat sie die - von der
Versicherung Y.________ bestrittene - Unterstellung, diese habe im Zeitpunkt
ihrer Kostengutsprache über den Bericht der Universitätsklinik A.________
verfügt und daher vom Suizidversuch gewusst, im kantonalen Verfahren nicht
thematisiert, und entsprechend hat die Vorinstanz ohne Verletzung
bundesrechtlicher Beweisvorschriften (dazu E. 2) keine solchen Feststellungen
getroffen.
Der Vorwurf, die Versicherung Y.________ habe sich bei ihrer Kostengutsprache
treuwidrig verhalten und sei gestützt auf den Vertrauensgrundsatz
leistungspflichtig, stösst somit ins Leere. Vielmehr hat sich die Klägerin
mit ihrem Vorbringen, in Kenntnis der fehlenden Deckung hätte sie sich nicht
privat behandeln lassen, an die Privatklinik B.________ zu wenden, welche die
Patientin im Rahmen der bestehenden Auskunfts- und Informationspflichten über
die Gefahr des Deckungsausschlusses hätte aufklären müssen (BGE 119 II 456 E.
2d S. 460), zumal dieser der Klinik als spezialisierter psychiatrischer
Anstalt bekannt sein musste und die Versicherung Y.________ im Übrigen darauf
hinweist, dass sie mit der Klinik über den betreffenden Deckungsausschluss
mehrere Parallelverfahren führe.

6.
Zusammenfassend ergibt sich, dass die Berufung abzuweisen ist, soweit darauf
eingetreten werden kann. Die Gerichtsgebühr ist demnach der Klägerin
aufzuerlegen (Art. 156 Abs. 1 OG). Die Beschwerdegegnerin ist nicht
anwaltlich vertreten und macht keine besonderen Aufwendungen geltend, weshalb
ihr praxisgemäss keine Parteientschädigung zuzusprechen ist.

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Berufung wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.

2.
Die Gerichtsgebühr von Fr. 2'000.-- wird der Klägerin auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien und dem Sozialversicherungsgericht des
Kantons Zürich, II. Kammer, schriftlich mitgeteilt.

Lausanne, 1. Oktober 2004

Im Namen der II. Zivilabteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident:  Der Gerichtsschreiber: