Sammlung der Entscheidungen des Schweizerischen Bundesgerichts
Collection des arrêts du Tribunal fédéral suisse
Raccolta delle decisioni del Tribunale federale svizzero

I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.331/2007
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Tribunale federale
Tribunal federal

{T 0/2}
8C_331/2007

Urteil vom 13. Juni 2008
I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichterin Leuzinger, Bundesrichter Frésard,
Gerichtsschreiberin Schüpfer.

Parteien
S.________, Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Markus Roos, Postgasse 5, 9620 Lichtensteig,

gegen

AXA Winterthur, General Guisan-Strasse 40, 8400 Winterthur, Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Unfallversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen
vom 7. Mai 2007.

Sachverhalt:

A.
Die 1963 geborene S.________ war - neben ihrer Tätigkeit als Mutter dreier
Kinder und Hausfrau in einem Einfamilienhaus - während rund 13 Stunden in der
Woche in der Buchhandlung/Papeterie ihrer Mutter tätig und in dieser
Eigenschaft bei den Winterthur Versicherungen (im Folgenden: Winterthur) gegen
die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 26. Juli 1998
erlitt sie einen Autounfall, als im Innerortsbereich ein entgegenkommendes Auto
auf ihre Fahrbahn geriet und es zu einer seitlich-frontalen Kollision kam. Im
Fahrzeug der S.________ wurden der Fahrer- und Beifahrer-Airbag ausgelöst. Eine
Assistenzärztin am erstbehandelnden Spital X.________ stellte Prellungen am
rechen Handgelenk, Ellbogen sowie am Unterbauch fest. Die Versicherte wurde
gleichentags mit einem Schanz'schen Kragen entlassen. Der Hausarzt, Dr. med.
K.________, diagnostizierte ein Cervical-, Cervicozephal- und
Cervikobrachialsyndrom. Die Winterthur erbrachte Versicherungsleistungen
(Heilbehandlung und Taggeld). Nachdem S.________ ihre Erwerbstätigkeit nach
einer Besserung im Januar 1999 wieder aufgenommen hatte, traten erneut
Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen und Schmerzen in der HWS auf, sodass ab
26. April 1999 wieder eine 50%ige, ab Mitte August 1999 eine volle
Arbeitsunfähigkeit bei Nacken- und Kopfschmerzen, Kribbelparästhesien am ganzen
Arm, neuropsychologischen Defiziten, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen
sowie Schwindel attestiert wurde. Die Versicherte stand in Behandlung der
Klinik Y.________ sowie ab Januar 2000 bei PD Dr. med. L.________, Facharzt FMH
für Psychiatrie und Psychotherapie, und absolvierte verschiedene stationäre und
ambulante Behandlungen und Abklärungen. Die Unfallversicherung gab in der Folge
eine polydisziplinäre Begutachtung bei der MEDAS in Auftrag. Die Expertise
datiert vom 12. Januar 2004. Demnach leidet S.________ an einer
undifferenzierten Somatisierungsstörung (ICD-10 F45.1), was vom begutachtenden
Psychiater auch als "typisches Beschwerdebild nach HWS-Distorsionstrauma"
bezeichnet wird, sowie an neuropsychologischen Begleitfolgen der
Schmerzproblematik. Aus neurologischer und orthopädischer Sicht seien keine
Beschwerden vorhanden, die auf den versicherten Unfall zurückzuführen seien.
Die aus psychiatrischer Sicht erhobenen Befunde seien überwiegend
wahrscheinlich als Unfallfolge zu betrachten. Mit Verfügung vom 13. Oktober
2004 stellte die Winterthur ihre Versicherungsleistungen rückwirkend ab 1.
Januar 2004 ein, da die Beschwerden der S.________ weder in einem natürlichen,
noch einem adäquaten Kausalzusammenhang mit dem Unfall stünden. Daran hielt sie
auf Einsprache hin fest (Entscheid vom 23. Juni 2005).

B.
Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen wies die dagegen geführte
Beschwerde mit Entscheid vom 7. Mai 2007 ab.

C.
S.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
einreichen und beantragen, in Aufhebung des kantonalen Entscheides habe ihr die
Winterthur auch nach dem 1. Januar 2004 Versicherungsleistungen auszurichten.
Eventualiter sei die Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Die Winterthur schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für
Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.

D.
Mit Verfügungen vom 7. März 2008 erhielten die Parteien letztinstanzlich
Gelegenheit, ihre Vorbringen in Anbetracht des zwischenzeitlich ergangenen, die
so genannte Schleudertrauma-Praxis bei organisch nicht objektiv ausgewiesenen
Beschwerden präzisierenden Urteils BGE 134 V 109 zu ergänzen. Davon wurde mit
Vernehmlassungen vom 10. April 2008 (S.________) und 21. April 2008
(Winterthur; nunmehr: AXA Winterthur) Gebrauch gemacht.

Erwägungen:

1.
Die Beschwerde kann wegen Rechtsverletzung gemäss Art. 95 und Art. 96 BGG
erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106
Abs. 1 BGG). Es ist somit weder an die in der Beschwerde geltend gemachten
Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine
Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann
sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung
abweisen (vgl. BGE 130 III 136 E. 1.4 S. 140). Das Bundesgericht prüft
grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen; es ist nicht gehalten, wie eine
erstinstanzliche Behörde alle sich stellenden rechtlichen Fragen zu prüfen,
wenn diese vor Bundesgericht nicht mehr vorgetragen wurden. Es kann die
Verletzung von Grundrechten und von kantonalem und interkantonalem Recht nur
insofern prüfen, als eine solche Rüge in der Beschwerde vorgebracht und
begründet worden ist (Art. 106 Abs. 2 BGG). Im Beschwerdeverfahren um die
Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder
Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche
Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und
Art. 105 Abs. 3 BGG).

2.
2.1 Strittig ist der von der Beschwerdegegnerin verfügte und vorinstanzlich
bestätigte Fallabschluss (Einstellung sämtlicher Leistungen aus dem Ereignis
vom 26. Juli 1998) am 31. Dezember 2003. Während die AXA Winterthur und das
kantonale Gericht hinsichtlich der über den genannten Zeitpunkt hinaus von der
Versicherten geklagten Beschwerden die Adäquanz des Kausalzusammenhanges mit
dem Unfall verneinen, macht die Beschwerdeführerin geltend, der anhaltende
Gesundheitsschaden stehe in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang
mit dem versicherten Ereignis. Die Beschwerdegegnerin sei daher weiterhin
leistungspflichtig.

2.2 Das kantonale Gericht hat die Rechtsgrundlagen der umstrittenen
Leistungspflicht des Unfallversicherers (Art. 6 Abs. 1 UVG) und die
Rechtsprechung zu dem für diese vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang
im Allgemeinen (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181 mit Hinweisen) und bei
Schleudertraumen der Halswirbelsäule (HWS) oder äquivalenten
Verletzungsmechanismen im Besonderen (BGE 119 V 335 E. 2b/aa S. 340; RKUV 2000
Nr. U 359 S. 29) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen. Das Gleiche gilt
hinsichtlich der bei der Würdigung medizinischer Berichte allgemein geltenden
Grundsätze und ihres beweisrechtlichen Stellenwertes (BGE 125 V 352 E. 3a).

2.3 Im jüngst ergangenen Urteil BGE 134 V 109 hat das Bundesgericht die Praxis
zur Kausalitätsprüfung bei Unfall mit Schleudertrauma, äquivalenter Verletzung
der HWS oder Schädel-Hirntrauma ohne organisch objektiv ausgewiesene
Beschwerden (so genannte Schleudertrauma-Praxis) in mehrfacher Hinsicht
präzisiert. Demgemäss ist am Erfordernis einer besonderen Adäquanzprüfung bei
Unfällen mit solchen Verletzungen festzuhalten (E. 7-9 S. 118 des erwähnten
Urteils). Auch besteht keine Veranlassung, die bewährten Grundsätze über die
bei dieser Prüfung vorzunehmende Einteilung der Unfälle nach deren Schweregrad
und den abhängig von der Unfallschwere gegebenenfalls erforderlichen Einbezug
weiterer Kriterien in die Adäquanzbeurteilung zu ändern (E. 10.1, S. 126). Das
Bundesgericht hat aber die Anforderungen an den Nachweis einer natürlich
unfallkausalen Verletzung, welche die Anwendung der Schleudertrauma-Praxis
rechtfertigt, erhöht (E. 9, S. 121) und die adäquanzrelevanten Kriterien
teilweise modifiziert (E. 10, S. 126).

3.
Während die AXA Winterthur den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen den im
Zeitpunkt der Leistungseinstellung vorhandenen Beschwerden und dem Unfall
verneint, führt die Vorinstanz diese zumindestens teilweise auf den Unfall vom
26. Juli 1998 zurück. Entsprechend wird der natürliche Kausalzusammenhang
bejaht (BGE 119 V 335 E. 1 S. 337, 117 V 359 E. 4b S. 360). Die
Beschwerdegegnerin bekräftigt in ihrer Stellungnahme vom 21. April 2008 ihre
bereits im kantonalen Verfahren vertretene Auffassung, die Beschwerdeführerin
habe durch den Unfall keine HWS-Distorsion erlitten. Die Adäquanzprüfung habe
anhand der in BGE 115 V 133 angeführten Kriterien zu erfolgen, da die
Beschwerdeführerin innerhalb eines Jahres nach dem Unfall Anzeichen einer
psychischen Überlagerung der - nicht objektivierten - Beschwerden gezeigt habe.

3.1 Im zitierten Urteil BGE 134 V 109 hat das Bundesgericht in Erwägung 9 (S.
121) festgehalten, dass an die Grundlagen für den Schluss auf das Vorliegen von
Schleudertraumata und äquivalenten Verletzungen der HWS sowie
Schädel-Hirntraumen hohe Anforderungen zu stellen sind. Demnach ist bei
Beschwerden, die länger und ohne deutliche Besserungstendenz bestehen, eine
interdisziplinäre Abklärung und die Beurteilung durch Fachärzte angezeigt (E.
9.3, S. 124). Eine solche ist bereits in einer ersten Phase nach dem Unfall,
also nach rund sechs Monaten Beschwerdepersistenz, vorzunehmen. Inhaltlich
haben sich die Gutachter überzeugend darüber zu äussern, ob die geklagten
Beschwerden überhaupt glaubhaft sind, und ob für diese trotz Fehlens objektiv
ausgewiesener organischer Unfallfolgen eine bei diesem erlittene Distorsion der
HWS, eine äquivalente Verletzung oder ein Schädel-Hirntrauma überwiegend
wahrscheinlich zumindest eine Teilursache darstellt. Darüber hinaus soll das
Gutachten bei gefestigter Diagnose auch darüber Auskunft geben, ob eine
bestehende psychische Problematik als Teil des für solche Verletzungen
typischen, einer Differenzierung kaum zugänglichen somatisch-psychischen
Beschwerdebildes zu betrachten ist, oder aber ein von diesem zu trennendes,
eigenständiges psychisches Leiden darstellt. Nur wenn in der Expertise
überzeugend dargetan wird, dass die psychische Störung nicht Symptom der
Verletzung ist, kann dafür eine andere Ursache gesehen werden (E. 9.5, S. 125).

3.2 Die erste Phase nach dem Unfall ist in medizinischer Hinsicht ausgesprochen
schlecht dokumentiert. Obwohl die Beschwerdeführerin nach dem Ereignis vom 26.
Juli 1998 ins kantonale Spital X.________ eingeliefert worden ist, datiert das
erste Arztzeugnis vom 24. August 1998. Demnach diagnostizierte Dr. med.
K.________, Innere Medizin FMH, einen Status nach Autounfall mit folgendem
Cervikalsyndrom, Cervikozephalealsyndrom und Cervikobrachialsyndrom rechts mehr
als links. Die Winterthur hat drei Jahre nach dem Unfall ein polydisziplinäres
Gutachten bei der MEDAS in Auftrag gegeben. Die dafür notwendigen
Untersuchungen fanden im März 2003 statt. Die Expertise datiert vom 12. Januar
2004. Demgemäss kam es zwei Tage nach dem Unfall zu Kopf-, Nacken- und
Rückenschmerzen, Schlafstörungen, Schluckstörungen, Gleichgewichtsstörungen,
Ausstrahlung der Schmerzen in den rechten Arm mit Ameisenlaufen, Gedächtnis-
und Konzentrationsstörungen. Im Gutachten wird das Beschwerdebild als bekanntes
aber unspezifisches "typisches Beschwerdebild nach Schleudertrauma" bezeichnet.
Es lasse sich keine offensichtliche psychiatrische Erkrankung erkennen. Von
ihrer Persönlichkeit her sei die Beschwerdeführerin sehr leistungs- und
autonomieorientiert, weshalb sie ihre Beschwerden als Bedrohung ihrer
Funktionsfähigkeit und ihres Wertes in der Familie empfinde. Das umfassende
polydisziplinäre Gutachten der MEDAS basiert auf eingehenden medizinischen
Untersuchungen, ist in Kenntnis der gesamten Akten - auch der von der
Beschwerdeführerin selbst mitgebrachten - und der vollständigen Anamnese
verfasst worden und enthält klare und nachvollziehbare Begründungen und
Schlussfolgerungen. Es entspricht den rechtsprechungsgemässen Anforderungen an
ein Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352). Auf die darin enthaltenen
Erkenntnisse ist abzustellen. Demnach sind die Befunde im Gutachten überwiegend
wahrscheinlich auf den Unfall zurückzuführen. Die Experten bejahen also den
natürlichen Kausalzusammenhang. Die Befunde werden unter anderem als "typisches
Beschwerdebild nach HWS-Distorsion" bezeichnet.

3.3 Entgegen den Ausführungen der Beschwerdegegnerin war es weder bis anhin (in
RKUV 2002 Nr. U 465 S. 477 publiziertes Urteil U 164/01 vom 18. Juni 2002) noch
in Anwendung der in BGE 134 V 109 entwickelten Praxis zulässig, längere Zeit
nach einem Unfall, wenn die zum typischen Beschwerdebild gehörenden physischen
Beschwerden weitgehend abgeklungen sind, die psychische Problematik aber
fortbesteht, diese fortan nach der Rechtsprechung zu den psychischen
Unfallfolgen zu beurteilen, während sie in einem früheren Stadium, als das
typische Beschwerdebild noch ausgeprägt war, nach der Schleudertrauma-Praxis
beurteilt worden wäre (E. 9.5, S. 125). Damit ist der natürliche
Kausalzusammenhang gegeben.

4.
Zu prüfen bleibt daher die Adäquanz zwischen dem Unfall und den von den
Gutachern der MEDAS attestierten Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit. Diese hat
nach Massgabe der in BGE 117 V 369 dargelegten, mit erwähntem Urteil BGE 134 V
109 (E. 10, S. 126) modifizierten Grundsätzen zu erfolgen.

4.1 Der von der Beschwerdeführerin am 26. Juli 1998 erlittene Unfall, bei
welchem das von ihr gelenkte Fahrzeug von einem entgegenkommenden Wagen
frontal-seitlich heftig touchiert wurde, ist dem mittleren Bereich zuzuordnen,
ohne dass ein Grenzfall zu schweren oder zu den leichten Unfällen anzunehmen
wäre. Die Adäquanz des Kausalzusammenhanges ist demnach zu bejahen, falls ein
einzelnes der unfallbezogenen Kriterien in besonders ausgeprägter Weise gegeben
ist oder die zu berücksichtigenden Kriterien insgesamt in gehäufter oder
auffallender Weise erfüllt sind (BGE 117 V 359 S. 367 f.).
4.2
4.2.1 Das Kriterium der besonders dramatischen Begleitumstände und der
besonderen Eindrücklichkeit des Unfalles ist unverändert geblieben (vgl. BGE
134 V 109 E. 10.2.1, S. 127 mit Hinweisen). Es kann vorliegend ohne weiteres
verneint werden.
4.2.2 Was die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen anbelangt,
hat das Bundesgericht in E. 10.2.2, S. 127 (mit Hinweisen) von BGE 134 V 109
präzisiert, dass es zur Bejahung dieses Kriteriums einer besonderen Schwere der
für die gegebene Verletzung typischen Beschwerden oder besonderer Umstände,
welche das Beschwerdebild beeinflussen können, bedarf. Davon kann in casu nicht
ausgegangen werden, auch wenn der aktivierte Airbag und der laut
unfallanalytischem Gutachten vom 22. Oktober 1999 möglicherweise damit
verbundene Abknickmechanismus der HWS und das vorübergehende Eingesperrtsein im
verunfallten Auto als erschwerende Faktoren zu werten sind. Nicht ausgewiesen
sind in diesem Kontext schliesslich erhebliche Verletzungen, welche sich die
Versicherte neben der HWS-Distorsion zugezogen hat.
4.2.3
4.2.3.1 Für das Kriterium der ärztlichen Behandlung entscheidwesentlich ist
(vgl. BGE 134 V 109 E. 10.2.3, S. 128), ob nach dem Unfall fortgesetzt
spezifische, die versicherte Person belastende ärztliche Behandlung bis zum
Fallabschluss notwendig war. Dieses Kriterium ersetzt dasjenige der
"ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung", welches in der Anwendung
in verschiedener Hinsicht Schwierigkeiten geboten hatte. Die Beschwerdeführerin
steht seit dem Unfall in Behandlung. Insgesamt machte sie folgende
Therapieverfahren: Autogenes Training, Sauna, Rückenschwimmen, Fitnesstraining
(Velofahren und leichtes Krafttraining), Fussreflexzonenmassage, Massagen,
Akupunktur, Akupressur, Feldenkrais- und Cranio-Sakraltherapie. Zudem
absolviert sie seit dem Unfall Physiotherapie, wurden an der Klinik Y.________
Infiltrationen der schmerzhaften Druckpunkte an der HWS vorgenommen und steht
seit dem Jahre 2000 in psychiatrischer Behandlung bei PD Dr. med. L.________.
Im Weiteren weilte sie vom 25. April bis 12. Mai 2000 zu einer dreiwöchigen
intensiven Therapie im medizinischen Zentrum A.________ und vom 12. bis 28.
März 2002 in der Rheuma- und Rehabilitationsklinik B.________. Sie stand in
sehr regelmässigen Konsultationen beim leitenden Arzt der Neurologie der Klinik
Y.________, Dr. med. M.________, und nahm verschiedene Medikamente ein.
4.2.3.2 In Anbetracht dieser Aktenlage ist festzustellen, dass nach dem Unfall
vom 22. Juli 2004 bis zum Fallabschluss am 28. Februar 2007 eine fortgesetzt
spezifische, die Versicherte belastende ärztliche Behandlung notwendig gewesen
war, weshalb dieses Kriterium entgegen der Auffassung der Vorinstanz als
erfüllt zu betrachten ist. An dieser Beurteilung ändert nichts, dass die
Wirksamkeit der neben den wissenschaftlich anerkannten Behandlungen
beanspruchten alternativ- oder komplementärmedizinischen Massnahmen umstritten
ist (vgl. Urteil U 479/05 vom 6. Februar 2007 E. 8.3.3 mit Hinweisen, publ. in:
SVR 2007 Nr. UV 25 S. 81 und BGE 8C_726/2007 vom 16. Mai 2008, E. 4.3.2.4). Als
belastend wirkt hier neben der Vielzahl der therapeutischen Massnahmen die
Tatsache, dass der Erfolg trotz intensivem Einsatz der Beschwerdeführerin, die
sich nicht nur passiv therapieren liess, sondern stets auch aktiv an ihrem
Gesundheitszustand mitarbeitete, weitgehend ausblieb. Zu berücksichtigen ist
weiter, dass die verschiedenen Therapien über all die Jahre immer mit den
behandelnden Ärzten der Klinik Y.________ abgesprochen waren, die Versicherte
also nicht einfach von sich aus "wahllos" immer Neues ausprobierte. Dieses
Kriterium ist demnach als erfüllt zu betrachten.
4.2.4 Adäquanzrelevant können im Weiteren in der Zeit zwischen dem Unfall und
dem Fallabschluss nach Art. 19 Abs. 1 UVG ohne wesentlichen Unterbruch
bestehende erhebliche Beschwerden sein. Die Erheblichkeit beurteilt sich nach
den glaubhaften Schmerzen und nach der Beeinträchtigung, welche die verunfallte
Person durch die Beschwerden im Lebensalltag erfährt (BGE 134 V 109 E. 10.2.4,
S. 128). Gemäss Gutachten vom 12. Januar 2004 leidet die Beschwerdeführerin
insbesondere an einem polysymptomatischen Zustandsbild subjektiv körperlicher
Beschwerden; klassifikatorisch einzuordnen als undifferenzierte
Somatisierungsstörung (ICD-10 F45.1). Sie schildert anhaltende
Gleichgewichtsstörungen, Kopf- und Nackenschmerzen mit teilweiser Ausstrahlung
in den rechten Arm verbunden mit Einschlafgefühl und "Ameisenlaufen". Aus
gutachterlicher Sicht wird ihr attestiert, es fehle an irgendwelchen Zeichen
einer Aggravation oder gar Simulation. Hinsichtlich der von der
Beschwerdeführerin erfahrenen Einschränkung durch ihre Schmerzen ist anzufügen,
dass dadurch ihre Lebensplanung beeinträchtigt wird und die Übernahme der
elterlichen Buchhandlung verunmöglicht wurde. Es ist demnach nur ein wirklicher
Verlust und kein wie immer gearteter Krankheitsgewinn festzustellen, was neben
dem auch in dieser Hinsicht eindeutigen gutachterlichen Attest auch aus
objektiver Sicht ihre Glaubwürdigkeit unterstreicht. Damit ist auch das
Kriterium der erheblichen Beschwerden zu bejahen.
4.2.5
4.2.5.1 Was schliesslich das Kriterium der Arbeitsunfähigkeit anbelangt, ist
gemäss BGE 123 V 109 E. 10.2.7, S. 129 dem Umstand Rechnung zu tragen, dass bei
leichten bis mittelschweren Schleudertraumen der HWS (und punkto
Adäquanzbeurteilung gleich zu behandelnden Verletzungen) ein längerer oder gar
dauernder Ausstieg aus dem Arbeitsprozess vom medizinischen Standpunkt aus als
eher ungewöhnlich erscheint. Nicht die Dauer der Arbeitsunfähigkeit ist daher
massgebend, sondern eine erhebliche Arbeitsunfähigkeit als solche, die zu
überwinden die versicherte Person ernsthafte Anstrengungen unternimmt. Darin
liegt der Anreiz für die versicherte Person, alles daran zu setzen, wieder ganz
oder teilweise arbeitsfähig zu werden. Gelingt es ihr trotz solcher
Anstrengungen nicht, ist ihr dies durch Erfüllung des Kriteriums anzurechnen.
Konkret muss ihr Wille erkennbar sein, sich durch aktive Mitwirkung
raschmöglichst wieder optimal in den Arbeitsprozess einzugliedern. Solche
Anstrengungen der versicherten Person können sich insbesondere in ernsthaften
Arbeitsversuchen trotz allfälliger persönlicher Unannehmlichkeiten
manifestieren. Sodann können Bemühungen um alternative, der gesundheitlichen
Einschränkung besser Rechnung tragende Tätigkeiten ins Gewicht fallen. Nur wer
in der Zeit bis zum Fallabschluss nach Art. 19 Abs. 1 UVG in erheblichem Masse
arbeitsunfähig ist und solche Anstrengungen auszuweisen vermag, kann das
Kriterium erfüllen (BGE 134 V 109 E. 10.2.7 [mit Hinweisen], S. 129).
4.2.5.2 Aus den Akten ergibt sich, dass die Beschwerdeführerin nach dem Unfall
zunächst ab Mitte September 1998 ihre Tätigkeit als Hausfrau wieder zu 20 %
aufnahm und ab Mitte Oktober auf 50 % steigerte. Ab dem 27. November 1998
arbeitete sie wieder zu 50 % ihres Vorunfallpensums in der Buchhandlung ihrer
Mutter. Die Arbeitsfähigkeit wurde ab Beginn des Jahres 1999 auf 100 %
gesteigert. In der Folge kam es zu einer Verschlechterung (vermehrte Schmerzen
sowie neuropsychologische Defizite und gelegentlicher Schwindel mit Stürzen),
was sie vorerst durch Inanspruchnahme vermehrter Hilfe für schwere Arbeiten im
Haushalt zu kompensieren versuchte. Ab 26. April 1999 musste sie ihr
erwerbliches Pensum um 50 %, ab 16. August sogar vollständig reduzieren. In der
Folge attestierten die Ärzte der Klinik Y.________ und der behandelnde
Psychiater eine volle Arbeitsunfähigkeit als Geschäftsführerin in einer
Buchhandlung. Schliesslich kamen die Gutachter der MEDAS zum Schluss, die
Arbeitsfähigkeit betrage für alle Erwerbstätigkeiten wahrscheinlich dauernd 50
% (ganztags, halbe Leistung). Bei dieser Sachlage sind einerseits eine seit
fünf Jahren dauernde, von verschiedenen Ärzten bestätigte Arbeitsunfähigkeit in
erheblichem Ausmass und andererseits insbesondere im ersten Jahr nach dem
Unfall ernsthafte Bemühungen, in den Arbeitsprozess zurückzukehren,
dokumentiert. Dies ist auch unter dem Aspekt zu würdigen, dass das persönliche
Interesse der Beschwerdeführerin sehr gross war, weiter als Geschäftsführerin
und dann auch als Inhaberin des elterlichen Geschäfts zu arbeiten. Dass ihr
dies trotz starken Bemühungen nicht gelungen ist, wird im MEDAS Gutachten als
Teil der psychischen Problematik erklärt. Unter diesen Umständen sind
ernsthafte Anstrengungen der Versicherten, die erhebliche Arbeitsunfähigkeit zu
überwinden, ausgewiesen.
4.2.6 Zusammenfassend sind drei der in BGE 134 V 109 angeführten
Adäquanzkriterien teilweise in ausgeprägter Weise gegeben, was dazu führt, dass
die Adäquanz der anhaltenden Beschwerden mit dem versicherten Unfall zu bejahen
und die Beschwerde deshalb gutzuheissen ist.

5.
Ausgangsgemäss hat die Beschwerdegegnerin die Gerichtskosten (Art. 66 Abs. 1 in
Verbindung mit Art. 68 Abs. 1 BGG) zu tragen und der Beschwerdeführerin eine
Parteientschädigung zu entrichten (Art. 68 Abs. 2 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen. Der Entscheid des Versicherungsgerichts des
Kantons St. Gallen vom 7. Mai 2007 und der Einspracheentscheid der AXA
Winterthur vom 23. Juni 2005 werden aufgehoben.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3.
Die Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdeführerin für das bundesgerichtliche
Verfahren mit Fr. 2500.- zu entschädigen.

4.
Die Sache wird zur Neuverlegung der Parteientschädigung des vorangegangenen
Verfahrens an das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen zurückgewiesen.

5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St.
Gallen und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 13. Juni 2008

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin:

Ursprung Schüpfer